La fin de vie des personnes âgées dépendantes mérite de vraies actions innovantes et efficientes

L'observatoire national de la fin de vie (ONFV) vient de publier un rapport intitulé "fin de vie des personnes âgées, sept parcours ordinaires pour mieux comprendre les enjeux de la fin de vie en France". Alors que les débats autour de la fin de vie se poursuivent et que le spectre de l'euthanasie plane toujours, l'ONFV s'inscrit pleinement dans la nécessaire "médecine de parcours", en proposant 7 parcours de santé fictifs. Cancer, maladie d'Alzheimer, hospitalisation en urgence, proportionnalité des soins, lieu de vie, EHPAD, loi Léonetti... : les 7 fiches proposées au lecteur balayent l'ensemble des situations les plus problématiques.

Ce rapport se conclue par "10 propositions concrètes", dont 80% apportent peu de plus-value :

• Formation des professionnels aux soins palliatifs : médecins coordonnateur d'EHPAD, aides à domicile, personnels des maisons d'accueil spécialisées et des foyers d'accueil médicalisés, avec mise en place de stages croisés entre les structures de soins palliatifs et les établissements médico-sociaux (recommandations n°3, 4, 6 et 7). Si ces formations apparaissent essentielles, ne sont-elles pas d'ors et déjà accessibles aux personnes ciblées ?
• Création de référentiels pour repérer les situations de fin de vie à domicile (n°5) et dans les services d'urgence (n°8). Ces outils de repérage sont-ils vraiment une priorité ? Vont-ils vraiment contribuer à faire évoluer les mentalités ?
• Augmentation des moyens des équipes mobiles de soins palliatifs, pour qu'elles puissent vraiment intervenir en EHPAD (n°2). Les moyens déjà alloués aux nombreuses équipes existantes ne sont-ils pas suffisants pour les 2% de résidents des EHPAD en soins palliatifs (source : les soins en EHPAD en 2012, page 26, profils M1 et M2) ? La télé-expertise ne serait-elle pas plus efficiente (qualité comparable à plus faible coût) ?
• Réflexion autour des situations de fin de vie au sein des revues de morbidité et de mortalité ou RMM (n°9). Si le développement professionnel continu (DPC) semble un bon levier, pourquoi cibler les RMM, qui n'étudient que les décès non attendus, mais pas les situations palliatives ? Les méthodes basées sur la simulation en santé et le travail en équipe (programme PACTE de la Haute Autorité de Santé) ne seraient-elles pas plus adaptées ?

Deux propositions apparaissent vraiment innovantes et potentiellement efficientes :

1. "Mettre en place une infirmière de nuit pour 250 à 300 places d’EHPAD, le cas échéant de façon mutualisée entre plusieurs établissements". De telles expériences sont déjà mises en place dans certaines régions françaises, par exemple via un groupement d'employeurs, avec une réduction franche du nombre d'hospitalisations la nuit. Si les expérimentations menées sont concluantes sur le long terme, notamment en termes d'économies générées, une généralisation sur tout le territoire français semble intéressant. En effet, au delà du caractère perturbant d'une hospitalisation en urgence, son coût est également important (consultation, actes réalisés, transport) : la décision d'hospitalisation a tout intérêt à être pertinente...
2. "Faire évoluer les modalités de financement de la prise en charge des personnes âgées atteintes d’un cancer en phase avancée, afin de favoriser la réflexion des équipes d’oncologie sur la pertinence des traitements". En clair, ne plus prendre en charge les traitements déraisonnables, comme le recours à plusieurs lignes de chimiothérapie, dont le rapport bénéfice-risque devient défavorable. Si cette proposition ne manquera pas de provoquer le débat en France, son application est déjà effective dans plusieurs pays européens, du fait de son efficience : meilleure qualité de vie et moindre coût pour la société.