vendredi 2 janvier 2015

Sortie d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque : vers un parcours de santé réellement coordonné ?

Éducation thérapeutique, télémédecine, service d'accompagnement personnalisé... : les patients présentant une insuffisance cardiaque font l'objet d'une attention particulière, surtout à leur sortie d'hospitalisation. En effet, le risque de nouvelle décompensation est maximal dans les 6 mois qui suivent une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.


Plusieurs dispositifs ont vocation à éviter ces ré-hospitalisations :


1/ Le programme PRADO insuffisance cardiaque

Le programme d'accompagnement du retour à domicile (PRADO), proposé par l'assurance maladie à ses assurés, s'est dans un premier temps intéressé à la sortie de maternité et à la sortie du service de chirurgie après une chirurgie orthopédique. Ce programme est maintenant accessible aux patients hospitalisés en raison d'une décompensation cardiaque.


http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/prado_ic.pdf
Source : site ameli.fr


Ce service de l’Assurance Maladie est aujourd’hui en cours d’expérimentation. Il est proposé dans quelques établissements de santé expérimentateurs, aux affiliés de la caisse d’Assurance Maladie d’implantation de ces établissements. En voici le fonctionnement :


http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/prado_ic.pdf
Source : site ameli.fr


2/ La lettre de liaison
 
Le partage d’information est essentiel à la qualité des soins et à la sécurité du patient : à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation, l’information nécessaire doit être transmise par une lettre de liaison à tous les professionnels de santé assurant la prise en charge du patient.

 
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/SSP_2014_-_Lettre_de_liaison.pdf
 Source : site du ministère de la santé


Cette lettre de liaison, promue au cours de la semaine de la sécurité des patients 2014, doit être remise au patient le jour même de sa sortie, afin d'éviter toute rupture dans le parcours de santé.


http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/SSP_2014_-_Lettre_de_liaison.pdf
  Source : site du ministère de la santé


Son développement va s'accompagner d'un nouvel indicateur de qualité pour les établissements de santé, visant à évaluer la « qualité du document de sortie ».


3/ La télémédecine

La surveillance à distance de paramètres cliniques (poids, pression artérielle, fréquence cardiaque, dyspnée...) peut permettre de dépister les patients à risque de nouvelle décompensation cardiaque). Cette télésurveillance des patients insuffisants cardiaques à la sortie d'hospitalisation fait l'objet d'expérimentations sur le territoire français (voir à titre d'exemple, celle de la région Poitou-Charentes, menée par l'association PIC, soutenue par l'URPS et financée par l'Agence Régionale de Santé).





4/ L'éducation thérapeutique du patient (ETP)

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque, due en partie au vieillissement de la population et à l’allongement de la survie dans de nombreuses cardiopathies repose sur une stratégie thérapeutique associée à une éducation thérapeutique. L’acquisition à la fois de compétences, d’ « autosoins » et d’adaptation vont dépendre du stade de la maladie, des besoins et des attentes du patient et de son entourage pour s’inscrire tout au long de la durée de la maladie.


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1321764/fr/insuffisance-cardiaque-les-points-cles-du-parcours-de-soins?xtmc=&xtcr=6
Source : site de la HAS


L'insuffisance cardiaque fait naturellement partie des pathologies chroniques pour lesquelles de nombreux programmes d'ETP ont été développés dans les régions françaises, dans le but d'optimiser le traitement et le suivi.


Retour au domicile après hospitalisation pour insuffisance cardiaque : quelle articulation des différents dispositifs ?

PRADO, télésurveillance, éducation thérapeutique, lettre de liaison, et même guide du parcours de soins : de nombreux outils et dispositifs sont en cours de diffusion, de déploiement ou d'expérimentation, au niveau national et/ou régional, malheureusement sans réelle coordination entre les différentes initiatives. Pourtant leurs objectifs sont globalement les mêmes : améliorer le parcours de santé, éviter les points de rupture en s'intéressant aux points critiques, et ainsi éviter les ré-hospitalisations.

Un travail d'articulation apparait indispensable, au moins au niveau régional : les agences régionales de santé, les caisses d'assurance maladie et les acteurs du soins (notamment les réseaux de cardiologie lorsqu'ils existent) ont tout intérêt à unir leurs forces au profit d'un parcours de santé coordonné sur les territoires. Ainsi, la logique de parcours pourra prendre le dessus sur la multiplication, parfois non pertinente, des actes (voire article de mon blog "maladies chroniques : des parcours ou des actes ?").

La Haute Autorité de Santé devrait apporter son aide aux travaux régionaux : elle est en train de constituer un groupe de travail pour élaborer une fiche "Points clés" sur le parcours de santé "Retour au domicile après hospitalisation pour insuffisance cardiaque".